Messages clés

La majeure partie des données probantes relevées dans cet examen indiquent que le traitement à l'héroïne, l'hydromorphone injectable et la diacétylmorphine seraient plus efficaces que la méthadone dans le traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes. La plupart des données probantes portant sur la morphine orale à libération prolongée et la méthadone indiquent qu'il n'y a pas de différence importante quant aux mesures de l'efficacité clinique dans le traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes. On déplore un manque de données probantes issues de revues systématiques et d'essais cliniques randomisés décrivant l'efficacité clinique de l'hydromorphone orale, des timbres de fentanyl et des comprimés oraux de fentanyl. La plupart des données probantes portant sur différents types de traitements de substitution aux opioïdes sont de faible qualité et sont tirées des mêmes essais.

Messages clés

​Dans plusieurs régions du Canada, de nombreux décès par surdose se produisent. De janvier 2016 (début de la surveillance à l'échelle nationale) à mars 2019, environ 12 800 décès liés à une surdose d'opioïdes sont survenus au pays. En plus de l'usage d'opioïdes qui entraine des méfaits, la consommation de stimulants comme la méthamphétamine réapparue dans certaines régions contribue à l'augmentation des décès par surdose observée actuellement.

Les stratégies de réduction des méfaits aident à prévenir les décès par surdose et procurent d'autres avantages quant à la santé et à la sécurité publique. Comme la crise actuelle a été exacerbée par la COVID-19, c'est le bon moment de se pencher sur l'ensemble des stratégies de réduction des méfaits offertes qui permettent de réduire les décès par surdose évitables.

Il faudrait intégrer adéquatement les personnes ayant vécu l'usage de drogues aux discussions stratégiques au sujet des interventions visant la réduction des méfaits et la prévention des surdoses. Ça serait une façon d'améliorer l'articulation des programmes autour de la personne et de veiller à ce qu'ils reflètent le vécu des personnes consommatrices de drogues.

Bien que, dans la société, les attitudes à propos de l'usage de drogues changent peu à peu, les interventions de réduction des méfaits demeurent controversées sur le plan politique. Pour bien faire comprendre la réduction des méfaits, il importe de lutter contre la stigmatisation, d'aborder franchement les préoccupations de la collectivité et d'expliquer clairement que les services de réduction des méfaits complètent les traitements contre la toxicomanie sans les remplacer.

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Nous avons répertorié 34 études pertinentes, soit 8 revues systématiques, 3 essais cliniques randomisés (ECR) et 23 études non randomisées. Nous n’avons toutefois pas trouvé de lignes directrices fondées sur des données probantes. Les études retenues portent sur diverses populations, notamment des personnes atteintes de trouble bipolaire, de schizophrénie, de trouble dépressif majeur, de dépression postpartum ou de trouble stress posttraumatique, et des personnes ayant des idées suicidaires ou ayant fait une tentative de suicide. Nous n’avons pas repéré d’information portant expressément sur des sous-groupes (immigrants, réfugiés, groupes ethnoculturels, personnes racialisées; Premières nations, Métis ou Inuits; personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, queer, en questionnement ou bispirituelles [LGBTQ2+]). Deux études portent sur les enfants en bas âge (de trois à sept ans), et une étude se sert de données de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), une enquête américaine menée auprès d’enfants et d’adultes. Aucune information n’a été repérée sur l’efficacité clinique ou l’exactitude chez les adolescents ou les personnes âgées atteints de troubles psychologiques, la majorité des études portant plutôt sur les adultes âgés de 18 à 65 ans. Les utilisateurs cibles des technologies d’intelligence artificielle (IA) sont principalement les cliniciens (aux fins de diagnostic), mais trois études examinent des modèles destinés aux patients. L’objectif principal des modèles d’IA ou d’apprentissage automatique est de déterminer quels patients sont atteints de troubles psychologiques ou d’aider au traitement. L’exactitude diagnostique de ces modèles est généralement modérée ou élevée comparativement à l’évaluation d’un médecin, et les applications d’IA destinées au traitement réduisent significativement les symptômes dépressifs et augmentent l’utilisation des ressources de crise dans des études comparant différentes versions d’applications électroniques de santé mentale.

Cette analyse documentaire a été commandée par la Commission de la santé mentale du Canada et vise à évaluer le rôle de l’IA dans les services en santé mentale. Ce rapport accompagne une analyse de l'environnement, qui contient des renseignements supplémentaires sur les initiatives de recherche et développement, sur les groupes professionnels et organisations participant à l’élaboration ou à l’utilisation de ces technologies au Canada et ailleurs ainsi que sur les types d’IA et les tendances actuelles ou en émergence dans l’utilisation de l’IA dans la prévention, le diagnostic ou le traitement des problèmes de santé mentale et des troubles psychologiques [L’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique en santé mentale : analyse de l’environnement. Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (Agence des médicaments du Canada), Commission de la santé mentale du Canada (CSMC); juin 2021.]

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​• Nous avons repéré deux revues systématiques, trois essais cliniques randomisés (ECR) et deux essais à groupe unique sur l'innocuité qui évaluent diverses combinaisons de psychothérapie assistée par des substances psychédéliques. La psilocybine est l'agent psychédélique le plus souvent mis à l'essai. La 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA), le diéthylamide de l'acide lysergique (LSD), l'ayahuasca (N,N-diméthyltryptamine ou DMT), l'ibogaïne, la kétamine et l'oxyde nitreux sont d'autres substances psychédéliques relevées dans les revues systématiques et les recherches originales. • La thérapie avec manuel (non définie) et le soutien non dirigé (non défini) sont les psychothérapies les plus étudiées dans les recherches originales des deux revues systématiques. La thérapie intégrative, la thérapie cognitivocomportementale (TCC), la TCC conjuguée à la thérapie de renforcement de la motivation, les interventions psychosociales, le soutien non dirigé, les séances de thérapie de groupe et le soutien dirigé constituent d'autres psychothérapies relevées. • Une efficacité clinique durant des semaines ou des mois est observée dans une revue systématique qui porte sur des recherches originales examinant diverses combinaisons de psychothérapies et de substances psychédéliques chez des patients atteints d'un trouble de santé mentale. Dans l'autre revue systématique, on dénote une amélioration importante dans la mesure des symptômes de maladie mentale, et aucun évènement indésirable grave ou à long terme. • Trois ECR et deux essais sur l'innocuité évaluent diverses combinaisons de psychothérapies et de substances psychédéliques. Dans deux ECR, la psychothérapie assistée par la kétamine est associée à une amélioration des symptômes du trouble lié à l'usage de substances psychoactives. Un ECR indique que la psychothérapie assistée par la psilocybine est efficace dans le traitement du trouble dépressif majeur. Aucun effet indésirable grave n'est signalé dans les ECR ou les deux essais sur l'innocuité portant sur l'utilisation de la psychothérapie assistée par la MDMA. • Les études retenues comportent de nombreuses limites, notamment la petite taille des échantillons (moins de 20 dans la plupart des recherches originales), la durée plutôt courte des suivis (d'une semaine à trois ans; pas plus d'un an pour 27 des 31 publications pertinentes), des différences entre les revues systématiques dans la classification des psychothérapies, une importante hétérogénéité des études et une incertitude quant à la généralisabilité et la disponibilité des interventions au Canada. Par conséquent, les constatations doivent être interprétées avec prudence. Nous n'avons pas repéré de lignes directrices pertinentes.

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Selon des données probantes de qualité faible à modérée, les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de substances psychoactives traités en établissement sont plus susceptibles de suivre le traitement jusqu'à la fin et d'être considérés comme abstinents que les patients ayant reçu des soins ambulatoires.Les résultats de la comparaison entre les programmes de traitement en établissement et ceux de traitement ambulatoire quant aux autres paramètres d'efficacité demeurent incertains.Selon des données probantes de qualité faible à modérée, les services de traitement en établissement pour les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de substances psychoactives étaient efficaces pour améliorer certains résultats, notamment ceux liés à l'usage de substances psychoactives, aux activités sociales ou criminelles et à la santé mentale. Cependant, le traitement en établissement est vraisemblablement associé aux issues les plus défavorables sur le plan de la survie après le congé, par rapport aux autres traitements.Les programmes de consommation contrôlée d'alcool en milieu hospitalier semblent efficaces et surs pour prévenir et traiter le syndrome de sevrage alcoolique chez les patients opérés, victimes de traumatisme ou hospitalisés pour d'autres motifs. Le niveau de preuves n'a pas été évalué.Nous avons trouvé des données probantes montrant que les programmes de consommation contrôlée d'alcool en milieu extrahospitalier améliorent les résultats sur le plan des habitudes de consommation d'alcool, des méfaits liés à la consommation d'alcool, des activités criminelles, de la santé mentale et du bienêtre social et physique. Le niveau de preuves n'a pas été évalué.Les lignes directrices de pratique clinique de l'American Society of Addiction Medicine contiennent des recommandations de dépistage et de traitement du syndrome de sevrage alcoolique en contexte hospitalier ou ambulatoire. Afin de déterminer des soins qui conviennent, il faut tenir compte dans l'évaluation des signes et symptômes que présente le patient, de sa susceptibilité à subir un sevrage grave ou complexe, ou encore des complications liées au sevrage, ainsi que d'autres aspects de la situation. La force des recommandations n'a pas été évaluée.La Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées recommande d'envisager de traiter en établissement les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de cannabis qui ne parviennent pas à réduire ou à cesser leur consommation de cannabis (niveau de preuve : faible; force de la recommandation : élevée).

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Nous avons repéré cinq rapports pertinents, soit une revue systématique, deux essais cliniques randomisés (ECR) et deux évaluations économiques.
La revue systématique constate que, comparativement aux patients ayant reçu un autre traitement (méthadone ou autre), ceux ayant reçu de la diacétylmorphine injectable (avec ou sans méthadone) obtiennent des résultats statistiquement supérieurs sur le plan de la rétention en traitement, de la consommation de drogue, de l'activité criminelle, et des condamnations et des incarcérations. La revue ne relève toutefois aucune différence statistiquement significative pour ce qui est de la mortalité et observe une plus grande incidence d'évènements indésirables.

 D'après un des ECR, l'hydromorphone injectable n'est pas inférieure à la diacétylmorphine injectable pour ce qui est du nombre de jours de consommation d'opioïdes illicites ou de la proportion de résultats positifs à l'analyse urinaire de détection des métabolites d'héroïne de rue dans l'urine. Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les groupes en ce qui concerne la rétention en traitement, l'activité criminelle et la santé physique et psychologique; cependant, le risque d'évènements indésirables liés à l'intervention est statistiquement plus grand avec le traitement par la diacétylmorphine qu'avec le traitement par l'hydromorphone.

 D'après un ECR croisé portant sur 28 patients, le traitement par la diacétylmorphine injectable entrainerait une amélioration statistiquement significative des symptômes d'anxiété, de colère, d'excitation émotionnelle et de bienêtre. En outre, le traitement par la diacétylmorphine injectable serait associé à une diminution statistiquement significative de la sensation de manque d'héroïne par rapport au placébo injectable.

Les évaluations économiques, qui adoptent un point de vue sociétal et emploient l'horizon temporel de la vie entière, indiquent que les traitements par la diacétylmorphine et l'hydromorphone procurent tous deux un plus grand bénéfice que le traitement par la méthadone et coutent moins cher pour les personnes ayant déjà utilisé d'autres options de traitement. D'après les rapports cout/efficacités différentiels, la diacétylmorphine et l'hydromorphone dominent toutes deux la méthadone. Une des évaluations conclut que la probabilité que la diacétylmorphine soit rentable est de 76 % selon un seuil de disposition à payer de 0 $ l'AVAQ gagnée, et de 95 % selon un seuil de disposition à payer de 100 000 $ l'AVAQ gagnée. L'autre évaluation ne fait pas état du seuil de disposition à payer.

Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, vu la quantité totale limitée de données probantes et le fait que les évaluations économiques reposent sur plusieurs hypothèses.

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Nous avons recensé trois revues systématiques, neuf essais cliniques randomisés et deux ensembles de lignes directrices portant sur les questions de recherche, et les résultats sont variables.

Un des essais cliniques randomisés repérés contient des données sur l'efficacité clinique des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques de désaccoutumance du tabac chez les jeunes. D'après cet essai, il n'y a pas de différence importante entre une consultation brève avec traitement par timbres à la nicotine et accompagnement par messages texte de six semaines (l'intervention) et une consultation brève avec traitement par timbres à la nicotine (le témoin) pour ce qui est du taux d'abandon du tabagisme ou de la fréquence de consommation.

Les trois revues systématiques et huit des essais cliniques randomisés examinent l'efficacité clinique de diverses interventions non pharmacologiques de désaccoutumance du tabac chez les jeunes. Les revues systématiques ne révèlent aucune amélioration dans les critères d'évaluation pour la plupart des comparaisons; en revanche, deux comparaisons par métaanalyse concluent que l'intervention à l'étude entraine une amélioration. Parmi les sept essais cliniques randomisés se penchant sur des critères d'évaluation de désaccoutumance du tabac, trois font état d'une réduction du tabagisme en faveur de l'intervention, trois ne constatent aucune différence entre les groupes, et un fait état d'une amélioration au suivi de trois mois, mais pas à celui de six mois. Les conclusions relatives aux autres résultats cliniques importants, comme les habitudes tabagiques et l'abandon du tabagisme, sont variables.

Nous avons repéré deux ensembles de lignes directrices fondées sur des données probantes au sujet des interventions de désaccoutumance du tabac chez les jeunes : un commandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) des États-Unis, l'autre par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP). Les lignes directrices du NICE recommandent d'envisager la thérapie de remplacement de la nicotine chez les jeunes dépendants à cette substance (recommandation faible); cette thérapie, si elle est prescrite, doit être appuyée par une thérapie comportementale (recommandation forte). Les lignes directrices du GECSSP préconisent de s'informer sur l'usage du tabac auprès de l'enfant ou de l'adolescent ou de ses parents et d'offrir de l'information et une consultation brèves dans le cadre d'une visite de soins primaires (recommandation faible). Dans les deux cas, les recommandations reposent sur une méthodologie rigoureuse, mais les études qui les sous-tendent sont de qualité variable, soit de faible à modérée.

Vu les résultats variables recensés dans ce rapport, il semble prématuré de tirer des conclusions sur les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques de désaccoutumance du tabac chez les jeunes.

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Nous avons relevé deux revues systématiques, trois essais cliniques comparatifs randomisés (décrits dans quatre publications), six études non randomisées et deux évaluations économiques portant sur l’efficacité clinique, l’innocuité et le rapport cout/efficacité de diverses préparations de buprénorphine dans le traitement des troubles liés à la consommation d’opioïdes.Bien que dans certains cas, des préparations de buprénorphine procurent une amélioration statistiquement significative sous l’angle de critères d’évaluation d’intérêt comparativement à d’autres préparations, aucune tendance précise ne se dessine quant à l’efficacité clinique comparative des préparations de buprénorphine dans le traitement des troubles liés à la consommation d’opioïdes. Selon l’une des évaluations économiques, l’implant de buprénorphine n’est pas plus rentable que la préparation de buprénorphine-naloxone sublinguale générique. L’autre évaluation économique constate que l’implant de buprénorphine est plus rentable que la buprénorphine sublinguale. Rien ne dit avec certitude que les constatations énoncées dans la documentation examinée sont applicables à la population canadienne, toutes les études retenues s’étant déroulées ailleurs qu’au Canada.Deux guides de pratique fondés sur des données probantes portent sur diverses préparations de buprénorphine dans le traitement des troubles liés à la consommation d’opioïdes. L’un d’eux recommande l’association de buprénorphine-naloxone dans le traitement de première intention par agoniste opioïde (solide recommandation fondée sur des données probantes de grande qualité). L’autre recommande soit l’association de buprénorphine-naloxone soit la méthadone, tout en prenant en considération les préférences du patient, dans le traitement des troubles liés à la consommation d’opioïdes (solide recommandation).Les études retenues comportent des limites, notamment l’absence de traitement à l’insu dans plusieurs d’entre elles et la rareté des études en contexte canadien, tout comme le présent examen, dont il faut tenir compte dans l’interprétation des résultats.