Le dosage des troponines au point de service en centre de santé communautaire dans les régions rurales et éloignées (en anglais)

Messages clés

Quelle est la situation?

• Le syndrome coronarien aigu (SCA), dont fait partie l’infarctus du myocarde (IM), est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Les taux de survie à l’IM peuvent être inférieurs en région rurale ou éloignée par rapport aux milieux urbains.
• Bien que la douleur thoracique soit un symptôme courant du SCA, la plupart du temps ce symptôme ne mène en fin de compte pas à un diagnostic d’IM et le diagnostic exact se révèle souvent difficile. Les recommandations qui portent sur le diagnostic abordent plusieurs facteurs, notamment le prélèvement sanguin en série dans le dosage de la troponine cardiaque (cTn), un biomarqueur de lésion cardiaque. Habituellement, une analyse en laboratoire à sensibilité élevée est recommandée dans le dosage de la cTn, idéalement dans les 60 minutes après l’arrivée du patient ou de la patiente.
• Dans de nombreux centres de santé en région rurale ou éloignée, notamment au Canada, l’accès aux services de laboratoire est difficile et il arrive que les résultats prennent des heures ou des jours à être communiqués. Dans bon nombre de ces régions, la pratique clinique actuelle consiste à transférer les patients chez qui on soupçonne un SCA à l’hôpital ou au centre de soins tertiaires le plus près, parfois sur de longues distances et par transport aéromédical, et souvent à un cout élevé. Étant donné qu’un grand nombre de ces patients ne recevront pas de diagnostic d’IM et n’auront pas besoin de soins hospitaliers, la situation est préoccupante pour les patients, le personnel et les autres ressources.
• Dans ces contextes, les analyses du dosage de la cTn effectuées au point de service, aussi dites analyses hors laboratoire (AHL), présentent d’intéressantes possibilités. Un accès efficace aux résultats du dosage de la cTn peut pourrait améliorer la capacité du personnel de la santé en milieu extrahospitalier à poser un diagnostic et à trier plus facilement les patients présentant un risque d’IM, et ainsi à éviter les transferts inutiles. Toutefois, les AHL sont en général moins sensibles que celles effectuées en laboratoire, l’efficacité des dispositifs de test est variable et la formation du personnel est nécessaire pour assurer la mise en œuvre et le contrôle de la qualité. Il importe de comprendre l’utilité clinique et les recommandations concernant l’utilisation des tests du dosage de la cTn en région éloignée ou rurale.

Qu’avons-nous fait?

• Cet examen rapide a été réalisé à la demande d’un prestataire de services d’une province ou d’un territoire afin de déterminer si la mise en œuvre d’AHL du dosage de la troponine cardiaque I (cTnI), un biomarqueur de lésion cardiaque, devrait être envisagée en centre de santé communautaire ou de soins primaires, dans les régions rurales et éloignées. Les questions de recherche ont été définies en réponse à cette demande.
• Nous avons voulu trouver et résumer les données probantes récentes sur l’utilisation actuelle, l’utilité clinique et les recommandations issues des lignes directrices portant sur les tests du dosage de la cTnI dans la pose d’un diagnostic et le triage des patients dans ces contextes, où l’accès aux résultats d’analyses en laboratoire pourrait être limité.
• Nous avons interrogé des ressources clés, dont des bases de données de références de revues, et effectué une recherche ciblée sur Internet des données probantes pertinentes publiées depuis le 1er janvier 2099. Aucune évaluation critique de l’information trouvée n’a été réalisée.

Qu’avons-nous trouvé?

• Nous avons trouvé deux programmes d’AHL en œuvre en région rurale comprenant des AHL du dosage de la cTnI (AHL cTnI), en Australie et en Nouvelle-Zélande, mais rien qui respecte les critères d’admissibilité pour ce qui est des AHL cTnI dans les régions rurales et éloignées au Canada. Les rapports retenus décrivent les processus des programmes et les expériences qui y sont rattachées, notamment les types de gouvernance structurée et de supervision, de formation et de contrôle de la qualité. Nous avons également relevé deux enquêtes menées auprès de médecins généralistes sur l’utilisation actuelle et souhaitée d’AHL cTnI, l’une en Allemagne et l’autre en Afrique du Sud, dont l’applicabilité au Canada est limitée.
• Nous avons répertorié deux évaluations des technologies de la santé (ETS), comprenant trois études admissibles dans quatre rapports, et deux études observationnelles primaires portant sur l’utilité clinique d’AHL cTnI en centre de santé communautaire dans les régions rurales et éloignées. Une ETS, comprenant deux études, de même qu’une étude observationnelle primaire, évaluent les AHL cTnI selon un protocole de diagnostic accéléré (PDA), un algorithme de décision clinique, en se fondant sur les résultats d’AHL cTnI et les résultats de l’électrocardiogramme (ECG), de l’évaluation clinique et de l’anamnèse. Selon les résultats, les AHL cTnI effectuées en contexte de SCA et d’un PDA, pourraient permettre de déterminer quels sont les patients présentant un faible risque (sensibilité et valeur prédictive négative élevées) et de réduire les transferts inutiles lorsque l’accès efficace aux résultats de laboratoire est limité ou inexistant.
• Bien que les ETS retenues semblent bien menées, elles incluent peu d’études primaires; les études incluses sont principalement axées sur une AHL cTnI cadrant dans des PDA particuliers, ne comportent pas de groupe témoin, et aucune d’entre elles n’évalue d’AHL cTnI dont la sensibilité est élevée. Les résultats ne peuvent pas être transposés à d’autres dispositifs d’AHL cTnI ni à ceux utilisés selon d’autres PDA. Nous n’avons trouvé aucune étude menée en région rurale ou éloignée au Canada.
• Bien qu’à l’heure actuelle, certaines lignes directrices renferment des recommandations sur des aspects des questions de recherche posées ici, nous n’avons pas relevé de recommandations fondées sur des données probantes concernant l’utilisation d’AHL cTnI en centre de santé communautaire dans les régions rurales et éloignées.

Qu’est-ce que ça signifie?

• Selon les études que nous avons trouvées portant sur les AHL cTnI, ces analyses pourraient être utiles en région rurale ou éloignée pour déterminer qui présente des symptômes de SCA, mais un faible risque d’IM, ce qui pourrait éviter des transferts inutiles à l’hôpital.
• Comme l’utilité clinique des AHL cTnI dépend du dispositif utilisé, des protocoles de prise en charge et de facteurs contextuels comme le risque sous-jacent de la collectivité, l’acceptabilité sociale et les ressources — nous n’avons notamment relevé aucune étude menée en centre de santé communautaire dans les régions rurales et éloignées au Canada — l’applicabilité des résultats est incertaine. Pour approfondir la compréhension des AHL cTnI, celles-ci devraient être évaluées en cas de soupçon de SCA, dans le cadre d’un PDA, dans le contexte qui nous intéresse, ce qui permettrait de mieux définir leur utilité.
• Les expériences publiées à l’étranger portant sur les programmes d’AHL dans les régions rurales et éloignées mettent en lumière certains facteurs susceptibles de guider la prise de décision au pays, notamment l’importance des structures de gouvernance et de surveillance, des ressources dédiées à la formation continue, de la certification et du contrôle de la qualité, de même que les difficultés liées à la forte rotation du personnel dans les régions rurales et éloignées.
• Avec l’amélioration de l’accès aux AHL cTn de sensibilité élevée, il sera important d’évaluer leur utilité clinique dans les milieux visés.