Messages clés

Les programmes d’intervenant-pivot sont généralement des interventions de services offertes en milieu extrahospitalier (soins collaboratifs, soins coordonnés, prise en charge) visant à accélérer le diagnostic et le traitement pour les personnes atteintes de maladies chroniques, y compris de démence. Dans l’ensemble, lorsqu’on compare les soins coordonnés aux soins usuels, soit les résultats cliniques sont partagés, soit ils n’indiquent aucune différence entre les groupes quant aux hospitalisations, aux placements en hébergement ou aux placements en maison de soins infirmiers; à la qualité de vie; ou aux symptômes. Par ailleurs, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes au chapitre de la mortalité. Toutefois, les soins coordonnés semblent associés à une amélioration du comportement comparativement aux soins usuels. D’après une évaluation économique, chez les patients atteints de démence, dont la majorité présente un déficit cognitif léger ou n’en présente aucun, la prise en charge collaborative offre des bienfaits supérieurs (années de vie ajustée en fonction de la qualité gagnées) à un cout moindre. Nous avons repéré trois ensembles de lignes directrices formulant des recommandations sur la coordination des soins. Le premier ensemble préconise des soins coordonnés organisés par un professionnel de la santé ou des services sociaux attitré et nommé pour les patients atteints de démence. Le deuxième privilégie le recours aux technologies numériques pour faciliter la coordination des soins chez les personnes atteintes de troubles mentaux. Enfin, le troisième recommande l’offre de soins coordonnés en contexte de délirium, de démence ou de dépression. Ces résultats doivent être interprétés à la lumière de certaines limites (comme le manque de précisions sur le type de démence des participants aux études, les résultats partagés concernant les critères d'évaluation et l’absence d’information sur un suivi de plus de 24 mois).

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Nous avons repéré deux revues systématiques avec métaanalyses et trois essais cliniques randomisés (ECR) examinant l'efficacité clinique de la codéine combinée ou non à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène pour soulager la douleur aigüe ou chronique de l'arthrose du genou ou de la hanche. L'une des revues systématiques n'englobe pas d'études originales pertinentes aux questions de recherche. En revanche, l'autre comporte trois essais cliniques randomisés pertinents. Bien que les résultats groupés d'une revue systématique avec métaanalyse donnent à penser que la codéine, comparativement à un placébo ou à l'absence de traitement par la codéine, présente un bénéfice modéré pour soulager la douleur et améliorer la capacité fonctionnelle chez les patients ayant des douleurs de l'arthrose du genou ou de la hanche, et que la codéine entraine un risque d'abandon significativement élevé en raison d'évènements indésirables. De plus, les résultats d'un ECR indiquent un besoin significativement réduit d'antalgiques en traitement de secours chez les patients du groupe recevant de la codéine à libération contrôlée comparativement aux patients du groupe témoin. Cependant, deux autres ECR ne sont pas parvenus à détecter de différence significative pour ce même critère d'évaluation entre des groupes de patients recevant la codéine combinée à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène et les groupes témoins. Enfin, d'après les résultats des trois ECR, davantage d'évènements indésirables (p. ex. nausée ou constipation) se produisent chez les patients des groupes recevant de la codéine que chez ceux des groupes témoins; notamment, deux des ECR relèvent des différences significatives. En général, les revues systématiques sont rigoureuses, mais les études originales incluses comportent des limites (p. ex. l'incidence des cas de dépression respiratoire n'est pas indiquée dans les études originales ou les revues systématiques, des coauteurs d'une étude originale sont liés au fabricant, les suivis dans toutes les études originales sont de courte durée). Il est de mise d'interpréter les résultats à la lumière de ces limites. De surcroit, il manque d'études originales récentes, publiées après 2000, ainsi que d'études comparatives de la codéine combinée ou non à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène et de divers opioïdes ou antiinflammatoires non stéroïdiens, autres que l'ibuprofène. Enfin, il y a peu de données probantes portant sur chacune des combinaisons (codéine seule, combinée à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène).

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Nous avons répertorié trois revues systématiques et une évaluation économique pertinentes.

En général, pour l'arthroplastie totale de la hanche (ATH), les taux de complications, de réadmissions et de nouvelles interventions chirurgicales ne sont pas statistiquement différents ou semblent numériquement comparables entre les groupes avec et sans hospitalisation, alors que les taux de mortalité sont faibles et semblent numériquement comparables entre ces groupes.

En général, pour l'arthroplastie totale du genou (ATG), les taux de complications, de réadmissions et de nouvelles interventions chirurgicales ne sont pas statistiquement différents ou semblent numériquement comparables entre les groupes avec et sans hospitalisation. Cependant, d'après les résultats de deux études faisant partie d'une revue systématique, il existe des incohérences dans les résultats quant au taux de mortalité entre les groupes avec et sans hospitalisation.

L'ATH avec hospitalisation ne peut être considérée comme étant rentable par rapport à l'ATH ambulatoire, à un seuil de disposition à payer de 50000 $ US, puisque le rapport cout/efficacité différentiel (RCED) de l'ATH avec hospitalisation est de 81116 $ US par année de vie ajustée en fonction de la qualité (AVAQ) pour le régime public d'assurance maladie, et de 140917 $ US par AVAQ pour une assurance privée.

Ces résultats doivent être interprétés à la lumière de limites comme les données probantes de quantité limitée et de faible qualité ainsi que le manque de données à long terme.Nous n'avons pas relevé de données probantes au sujet du rapport cout/efficacité de l'ATG en contexte ambulatoire ou de court séjour.

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Nous avons recensé deux revues systématiques et unessai clinique randomisé se penchant sur l’hypodermoclyse chez les patients fragilesou en soins de longue durée. L’hypodermoclyse semble associée à moins d’effetsnéfastes ou de complications que l’administration d’un soluté intraveineux,mais ne semble pas entrainer une amélioration clinique supérieure de l’état d’hydratation.Les études retenues sont de faible qualité; elles ne décrivent pas bien leurméthodologie et reposent sur des échantillons de petite taille. Enfin, nousn’avons pas trouvé d’évaluation économique ni d’ensemble de lignes directricesfondées sur des données probantes au sujet du recours à l’hypodermoclyse chezles patients fragiles et les patients en soins de longue durée.

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Deux revues systématiques classiques et une revue systématique parapluie laissent croire que, chez les patients souffrant de gonarthrose, l’activité physique réduit significativement la douleur et améliore le fonctionnement et la qualité de vie liée à la santé comparativement aux soins usuels (dont la définition n’est pas uniforme), à l’absence de traitement et aux interventions simulées.

Des données probantes limitées tirées d’une revue systématique indiquent que l’activité physique entraine une plus grande augmentation temporaire de la douleur mineure qu’une intervention simultanée; il n’y a aucune différence quant à la douleur, aux chutes ou au décès. En outre, selon des données probantes limitées issues d’une revue systématique incluse dans la revue parapluie, la pratique, durant trois à trente semaines, d’activité à faible impact alliant musculation, étirements et aérobie n’est pas associée à des évènements indésirables graves chez les personnes âgées; il n’y a pas de différence significative dans le nombre d’arthroplasties totales du genou entre les patients ayant fait de l’activité physique et les témoins qui n’en ont pas fait, et ce, durant une période d’observation durant de deux à vingt-quatre mois.

Parmi les sources d’incertitude, mentionnons le fait que les revues systématiques portent sur des études dont la qualité méthodologique est mauvaise ou douteuse. De plus, les trois revues recensées font état d’une importante hétérogénéité dans les études qu’elles englobent, et il n’y a pas de définition uniforme de ce qui constitue les «　soins usuels　» ni d’information sur la durée des symptômes, les caractéristiques cliniques, les affections comorbides et les traitements simultanés. Il est donc difficile de savoir si les résultats sont attribuables aux interventions à l’étude ou si d’autres facteurs sont entrés en ligne de compte.

Nous n’avons trouvé aucune étude examinant l’efficacité clinique comparative de l’activité physique par rapport aux interventions pharmacologiques chez les personnes atteintes de gonarthrose.