Messages clés

​Nous avons repéré un ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes formulant des conseils sur la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non conforme. On y avance qu’avec une formation suffisante, différents fournisseurs de soins de santé peuvent superviser le traitement hormonal, notamment les médecins ou les infirmières praticiennes en soins primaires. Toutefois, les recommandations ne précisent pas si le traitement peut être amorcé en milieu de soins primaires. En outre, la qualité de cet ensemble de lignes directrices est limitée en raison du manque d’information sur la recherche de données probantes et la formulation des recommandations. Les lignes directrices ne précisent pas non plus la force des recommandations ou la qualité des données probantes.

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​Le présent examen porte sur deux évaluations de la technologie de la santé (ETS) et deux revues systématiques (RS) qui ont relevé une étude originale ainsi que sur deux essais comparatifs randomisés (ECR) examinant l’efficacité clinique de diverses modalités de neurostimulation non effractives dans le traitement de la douleur migraineuse. Toutefois, parmi les ETS et les RS, seule une RS englobe une étude originale pertinente.

Les données probantes sur l’efficacité de modalités de neurostimulation externe comparativement aux modalités de traitement usuelles sont rares. Les données probantes cliniques comparatives limitées indiquent que, dans la prophylaxie de la migraine, les dispositifs de neurostimulation externe comme la neurostimulation transcutanée supraorbitaire, la neurostimulation transcutanée occipitale et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive ne sont pas différents des interventions usuelles (pharmacologiques ou non) pour atténuer les symptômes cliniques. Toutefois, ces constats sont à interpréter avec prudence au vu du caractère limité des données probantes disponibles et de la qualité et de la généralisabilité des études examinées. Les modalités se révèlent efficaces dans l’atténuation des symptômes et sécuritaires, les évènements indésirables étant peu nombreux. Nous n’avons pas repéré de données probantes sur l’efficacité des modalités de neurostimulation externe dans le traitement interruptif de la crise migraineuse. Nous n’avons pas relevé non plus de données probantes sur le rapport cout/efficacité des modalités de neurostimulation externe comparativement aux interventions usuelles ni sur l’efficacité clinique ou le rapport cout/efficacité d’autres dispositifs de neurostimulation externe offerts à l’heure actuelle.

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L’examen rapide porte sur sept publications pertinentes : cinq revues systématiques, dont deux avec métaanalyse, un essai comparatif randomisé par grappes et un ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes. Deux des cinq revues systématiques examinent la douleur postopératoire, les autres étudient respectivement la lombalgie subaigüe (7-12 semaines), la cervicalgie subaigüe (≤ 3 mois) et tous les types de douleur musculosquelettique. L’essai comparatif randomisé se concentre sur la lombalgie subaigüe (2-12 semaines) et l’ensemble de lignes directrices offre des recommandations sur toutes les formes de lombalgie. En général, la thérapie cognitivocomportementale et la lombalgie sont respectivement l’intervention psychologique et la douleur musculosquelettique les plus étudiées.

La thérapie cognitivocomportementale combinée avec la physiothérapie semble améliorer l’état fonctionnel après une intervention chirurgicale au dos, sans incidence sur la disparition de la douleur. Quant à l’effet de psychothérapies qui font appel à la relaxation ou à une technique de pleine conscience sur la douleur après une intervention chirurgicale au genou, les résultats sont partagés; aucune conclusion ferme ne peut être établie en raison de la grande variabilité des modalités d’intervention.

Pour ce qui est de la douleur musculosquelettique en général, la psychothérapie combinée avec la physiothérapie atténue la douleur et l’incapacité. Toutefois, ce constat ne s’applique plus lorsque la lombalgie, la cervicalgie, la douleur causée par le coup de fouet cervical et la douleur liée à l’arthrose sont étudiées séparément. La thérapie cognitivocomportementale se révèle bénéfique dans le soulagement de la douleur cervicale subaigüe, quoique les données probantes soient de faible qualité. Certaines données probantes indiquent que les thérapies cognitivocomportementales peuvent réduire l’incapacité et améliorer l’état fonctionnel de patients atteints de lombalgie subaigüe, surtout si elles s’accompagnent de physiothérapie et si elles sont personnalisées en fonction du contexte du patient; cependant, l’effet sur la disparition de la douleur est moins prononcé. L’ensemble de lignes directrices cliniques ne dit rien des psychothérapies dans le traitement de la lombalgie de courte durée; il recommande plutôt d’autres formes d’intervention non pharmacologique étant donné que la douleur disparaitra naturellement dans la plupart des cas.

De façon globale, les études retenues sont très hétérogènes en ce qui a trait aux modalités de psychothérapie et aux résultats mesurés, d’où la difficulté de les comparer et d’avoir une vue d’ensemble de l’effet des diverses psychothérapies sur différents types de douleur musculosquelettique. Néanmoins, les thérapies psychologiques, en particulier la thérapie cognitivocomportementale, exercent un certain effet bénéfique clinique dans le soulagement de la douleur à court terme et l’amélioration de l’état fonctionnel après une intervention chirurgicale ou dans le traitement de troubles musculosquelettiques lorsqu’elles sont combinées avec d’autres interventions visant à améliorer l’état fonctionnel comme la physiothérapie.

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Une revue systématique qui regroupe des estimations de l’exactitude diagnostique constate que la thoracoscopie médicale semi-rigide a une haute sensibilité et une haute spécificité pour diagnostiquer la cause de l’épanchement pleural d’étiologie inconnue. Une étude rétrospective non randomisée observe quant à elle que la thoracoscopie rigide est une technique de haute sensibilité et de haute spécificité dans le diagnostic de l’épanchement pleural d’origine tuberculeuse. De même, des études non randomisées rétrospectives ou prospectives indiquent que la thoracoscopie rigide ou semi-rigide est de haute sensibilité et de haute spécificité dans le diagnostic de l’épanchement pleural de nature maligne ou d’une tumeur maligne. Une étude rétrospective non randomisée ne décèle pas de différence statistiquement significative entre la thoracoscopie semi-rigide et la thoracoscopie chirurgicale assistée par vidéo sur le plan de l’exactitude diagnostique dans l’évaluation de l’épanchement pleural d’origine maligne, de l’épanchement pleural avec suspicion de cancer ou de l’épanchement pleural avec inflammation granulomateuse.

Une évaluation économique rapporte que le cout moyen de l’intervention comme telle est de 2 815 $ CA (intervalle de confiance à 95 % : 2 010 $ à 3 620 $) pour la thoracoscopie semi-rigide et de 7 962 $ CA (intervalle de confiance à 95 % : 7 134 $ à 8 790 $) pour la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo dans le diagnostic de l’épanchement pleural d’origine inconnue. Comme toutes les interventions de chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo se déroulent à l’hôpital, alors que 68 % des interventions de thoracoscopie semi-rigide se déroulent aux consultations externes, sans hospitalisation du malade, le séjour hospitalier associé à la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo peut expliquer une partie de la différence de cout.

Dans ces revues systématiques, études randomisées et études rétrospectives ou prospectives non randomisées, la thoracoscopie médicale (pleuroscopie) pour diagnostiquer la cause d’un épanchement pleural occasionne peu de complications chez les patients.

Un ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes donne à penser que la thoracoscopie médicale dans le diagnostic de la cause d’un épanchement pleural est bien tolérée par les patients et qu’il est plus probable qu’elle aboutisse à un diagnostic et favorise la pleurodèse que la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo, car le patient peut avoir des affections comorbides et ne pas tolérer l’anesthésie générale.

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Dans leurs constatations, trois revues systématiques et deux essais comparatifs randomisés (ECR) ne s’entendent pas quant à l’efficacité des semelles orthopédiques comparativement à l’intervention témoin (semelle intérieure standard, placébo ou aucune intervention) dans le soulagement de la douleur au pied; les résultats présentés par ces études vont de l’atténuation statistiquement significative de la douleur avec la semelle orthopédique par rapport à l’intervention témoin (une revue systématique et deux ECR) à l’absence de différence statistiquement significative entre les interventions (une revue systématique) en passant par des constats variables au sujet des différences entre les groupes (une revue systématique décrivant chacune des études).

De même, les constatations de deux revues systématiques et d’un ECR divergent quant à l’efficacité des semelles orthopédiques par comparaison avec l’intervention témoin (semelle intérieure standard, placébo ou aucune intervention) à améliorer l’état fonctionnel d’adultes aux prises avec de la douleur au pied; les résultats présentés par ces études vont de l’amélioration statistiquement significative avec les semelles orthopédiques par rapport à l’intervention témoin (un ECR) à l’absence de différence statistiquement significative entre les groupes (deux revues systématiques et un ECR).

Des données probantes limitées (un ECR) montrent une atténuation de la douleur et une amélioration de l’état fonctionnel avec les semelles orthopédiques comparativement à l’absence de semelles orthopédiques chez des adultes atteints de lombalgie chronique.

La prudence s’impose dans l’interprétation des constatations au vu des limites, notamment la qualité incertaine ou variable des études examinées, la petite taille des effectifs et le chevauchement d’études faisant l’objet des revues systématiques. Nous n’avons pas recensé d’études comparant des semelles orthopédiques à un traitement pharmacologique de la douleur non cancéreuse chez des adultes.

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Nous avons relevé un essai clinique randomisé pertinent examinant l’efficacité clinique de la préparation cutanée avant la vaccination chez les enfants. L’étude concluait qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre la désinfection à l’alcool et l’absence de désinfection pour ce qui est des taux de réactions cutanées localisées et d’infections. Toutefois, la douleur persistait significativement plus longtemps dans le groupe dont la peau avait été désinfectée que dans le groupe témoin. Il n’y a eu aucun cas confirmé de cellulite, d’écoulement de pus ou d’abcès infecté. Cependant, l’étude n’était pas assez puissante pour détecter une différence quant au résultat principal, soit l’infection cutanée. Vu les limites de l’étude, il est difficile d’établir avec assurance si la désinfection à l’alcool réduit ou non les taux d’infections par rapport à l’absence de nettoyage. Nous n’avons trouvé aucune étude sur le rapport cout/efficacité de la préparation cutanée avant une injection ni aucun ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes sur le sujet.

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Nous avons recensé deux revues systématiques et deux essais cliniques randomisés se penchant sur l’efficacité clinique de l’exercice dans le traitement de l’entorse de la cheville, ainsi qu’un ensemble de lignes directrices portant sur les interventions non pharmacologiques dans ce contexte.

D’après les résultats des revues systématiques, qui comparent la réadaptation à base d’exercices structurés avec les soins usuels aux soins usuels seuls, ou la réadaptation supervisée aux exercices à la maison, il n’y a pas de différence significative entre les traitements pour ce qui est de la fonction du pied et de la cheville, de la douleur, de l’instabilité subjective de la cheville ou du rétablissement subjectif. Les résultats en ce qui concerne la réapparition de l’entorse sont mitigés. Plus particulièrement, une des revues systématiques montre une réduction significative de la réapparition des entorses de la cheville chez les patients ayant suivi un programme de réadaptation à base d’exercices et reçu les soins usuels par rapport à ceux ayant reçu les soins usuels seuls après sept à douze mois, mais pas après trois à six mois. Dans l’autre revue systématique, une étude fait état d’une réapparition de l’entorse chez une proportion significativement plus faible dans le groupe recevant une réadaptation supervisée que dans celui faisant des exercices à la maison, tandis qu’une autre étude ne révèle aucune différence significative entre les groupes.

 Selon un essai clinique randomisé, comparativement au traitement classique PRICE (protection, repos, glace [ice], compression, élévation), la mobilisation précoce par une technique de traction à l’aide d’une bande élastique n’entraine aucune différence significative dans la force de la cheville, la fonction de la cheville, la douleur et le nombre de jours avant le retour à l’activité sportive chez les enfants et les adolescents.

Un autre essai clinique randomisé comparant la thérapie par exercice au moyen d’une Wii Fit™ à la physiothérapie classique et à l’absence de traitement n’a trouvé aucune différence significative entre les groupes de traitement pour ce qui est de la fonction de la cheville, de la douleur, du délai de retour à l’activité sportive et de la satisfaction et l’efficacité autoévaluées.

Les lignes directrices retenues recommandent la thérapie par l’exercice combinée à un soutien fonctionnel (support pour cheville) ou à la mobilisation manuelle dans le traitement de l’entorse latérale aigüe de la cheville (données probantes de niveau 2). Elles ne recommandent pas la méthode RICE (repos, glace, compression et élévation) utilisée seule (données probantes de niveau 2), ou d’autres traitements comme l’acuponcture, la thérapie vibratoire, le traitement au laser, le traitement par ultrasons, l’électrothérapie, la diathermie à ondes courtes et la thérapie par la lumière par l’appareil Bioptron (données probantes de niveau 3) dans le traitement de l’entorse latérale aigüe de la cheville. La force des énoncés de recommandation n’est pas précisée.

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Nous avons recensé une évaluation de la technologie de lasanté, trois revues systématiques d’études originales et deux études nonrandomisées examinant l’efficacité clinique de la vaccination par le bacille deCalmette-Guérin (vaccin BCG) dans la prévention de la tuberculose (TB).Nous avons également repéré une revue systématique de lignes directrices etquatre guides de pratique fondés sur des données probantes axés sur lavaccination par le BCG de groupes de la population risquant d’être exposés à la TB.

Les données probantes dont il est question dans lerapport d’examen rapide sont pour la plupart de qualité faible à moyenne, trèshétérogènes et probablement désuètes. Néanmoins, chez les personnesimmunocompétentes, la vaccination par le BCG est constamment associée à unrisque de TB plus bas que celui associé à l’absence de vaccination, maisla durée de l’efficacité du vaccin est incertaine. De plus, la vaccination parle BCG est associée à un risque de mortalité plus faible que celui associéà l’absence de vaccination. Pour ce qui est des effets indésirables duvaccin BCG, les données probantes sont insuffisantes. Le vaccin estrecommandé aux personnes immunocompétentes à haut risque d’être exposées àla TB, notamment celles qui habitent dans un pays ou un milieu où l’incidence de la TB est élevée; celles qui ont des antécédents familiauxde TB; celles qui, dans leur milieu de travail, peuvent être exposées àla TB; et les voyageurs qui se rendent dans un pays où l’incidence dela TB est élevée. Il n’est pas recommandé d’administrer une dose derappel.

Selon les données probantes examinées ici, levaccin BCG n’est pas efficace chez les personnes infectées parle VIH, et il n’est pas recommandé chez les adultes infectés par le VIH.Les recommandations au sujet de la vaccination par le BCG du nouveau-néinfecté par le VIH ou chez qui l’on soupçonne cette infection sont moinscertaines, et peuvent dépendre du risque d’exposition à la TB.

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Nous avons repéré trois revues systématiques (portant sur 13 études originales pertinentes) et deux études non randomisées examinant l’efficacité clinique des interventions de modification du poids (diète, activité physique ou les deux) dans la prise en charge de la douleur non cancéreuse chez l’adulte en surplus de poids (indice de masse corporelle de 25 kg/m2 ou plus). Nous n’avons toutefois pas trouvé de données probantes sur l’efficacité clinique des interventions de modification du poids chez l’adulte ayant un indice de masse corporelle de moins de 18,5 kg/m2.

Les trois revues systématiques sont généralement rigoureuses, mais les études originales incluses comportent des limites méthodologiques, de sorte que le niveau de preuve est de faible à modéré. Les articles retenus arrivent à différentes conclusions sur l’efficacité clinique des interventions de modification du poids dans la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte en surpoids. Plus précisément, dans la plupart des études, les interventions (diète ou activité physique) entrainent une réduction statistiquement significative du poids et des améliorations relativement à la douleur et à la capacité physique fonctionnelle par rapport à l’absence d’intervention. Cependant, d’autres études ne détectent aucune différence statistiquement significative quant au poids, à la douleur ou à la capacité physique fonctionnelle entre les groupes subissant l’intervention (diète et/ou activité physique) et les groupes témoins (aucune intervention). Les problèmes gastro-intestinaux légers sont plus nombreux dans les groupes suivant une diète que dans les groupes témoins; toutefois, on ne connait pas les nombres exacts. En outre, aucun évènement indésirable grave n’a été signalé, que ce soit dans les groupes d’intervention ou dans les groupes témoins. 

Il faut tenir compte des limites des études retenues (hétérogénéité des interventions et des critères d’évaluation, traitements de durées variables, risque de biais d’exécution attribuable à des devis ouverts, constatations contradictoires) dans l’interprétation des résultats de ce rapport.