Messages clés

Le TAO et le TEM sont des interventions médicales essentielles à la prise en charge réussie du trouble lié à l’usage d’opioïdes. Cependant, leurs effets secondaires, notamment la constipation et la dysfonction érectile, peuvent miner l’observance du traitement et augmenter le risque de rechute. Nous n’avons pas trouvé d’études ni de lignes directrices décrivant l’efficacité clinique ou les pratiques recommandées en ce qui concerne les laxatifs ou les médicaments contre la dysfonction érectile chez les patients en TAO ou en TEM. Il faudra d’autres recherches pour permettre de comprendre l’efficacité clinique du traitement de la constipation et de la dysfonction érectile dans ce contexte et guider l’élaboration de lignes directrices à ce sujet.

Messages clés

​• Nous avons repéré deux revues systématiques, trois essais cliniques randomisés (ECR) et deux essais à groupe unique sur l'innocuité qui évaluent diverses combinaisons de psychothérapie assistée par des substances psychédéliques. La psilocybine est l'agent psychédélique le plus souvent mis à l'essai. La 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA), le diéthylamide de l'acide lysergique (LSD), l'ayahuasca (N,N-diméthyltryptamine ou DMT), l'ibogaïne, la kétamine et l'oxyde nitreux sont d'autres substances psychédéliques relevées dans les revues systématiques et les recherches originales. • La thérapie avec manuel (non définie) et le soutien non dirigé (non défini) sont les psychothérapies les plus étudiées dans les recherches originales des deux revues systématiques. La thérapie intégrative, la thérapie cognitivocomportementale (TCC), la TCC conjuguée à la thérapie de renforcement de la motivation, les interventions psychosociales, le soutien non dirigé, les séances de thérapie de groupe et le soutien dirigé constituent d'autres psychothérapies relevées. • Une efficacité clinique durant des semaines ou des mois est observée dans une revue systématique qui porte sur des recherches originales examinant diverses combinaisons de psychothérapies et de substances psychédéliques chez des patients atteints d'un trouble de santé mentale. Dans l'autre revue systématique, on dénote une amélioration importante dans la mesure des symptômes de maladie mentale, et aucun évènement indésirable grave ou à long terme. • Trois ECR et deux essais sur l'innocuité évaluent diverses combinaisons de psychothérapies et de substances psychédéliques. Dans deux ECR, la psychothérapie assistée par la kétamine est associée à une amélioration des symptômes du trouble lié à l'usage de substances psychoactives. Un ECR indique que la psychothérapie assistée par la psilocybine est efficace dans le traitement du trouble dépressif majeur. Aucun effet indésirable grave n'est signalé dans les ECR ou les deux essais sur l'innocuité portant sur l'utilisation de la psychothérapie assistée par la MDMA. • Les études retenues comportent de nombreuses limites, notamment la petite taille des échantillons (moins de 20 dans la plupart des recherches originales), la durée plutôt courte des suivis (d'une semaine à trois ans; pas plus d'un an pour 27 des 31 publications pertinentes), des différences entre les revues systématiques dans la classification des psychothérapies, une importante hétérogénéité des études et une incertitude quant à la généralisabilité et la disponibilité des interventions au Canada. Par conséquent, les constatations doivent être interprétées avec prudence. Nous n'avons pas repéré de lignes directrices pertinentes.

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Nous avons relevé sept revues systématiques pertinentes au sujet des interventions pour prévenir et contrer la violence aux urgences. Toutefois, leur portée est vaste, et les études retenues utiles à ce rapport sont peu nombreuses et de faible qualité.

Cependant, la signification statistique de cette différence n'est pas indiquée. Les interventions pharmacologiques par l'halopéridol, le lorazépam, le dropéridol, la rispéridone, l'olanzapine ou la quétiapine réduisent efficacement les comportements agressifs et leurs effets secondaires sont en général minimes. La mise en place de documents sur la contention est associée à une réduction du recours aux moyens de contention pour maitrise les comportements agressifs, et les complications sont minimes quand les moyens de contention sont utilisés pour de courtes périodes.

Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, compte tenu de la quantité et de la qualité limitées des données probantes, et du manque de détails relatifs aux caractéristiques de la population. Aucun ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes n'a été repéré.

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Dans le traitement de première intention du phénomène de Raynaud secondaire, les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE-5) sont plus efficaces qu'un placébo pour réduire la fréquence, la gravité et la durée des crises. Les inhibiteurs de la PDE-5 sont moins efficaces que les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pour réduire la gravité des crises. Les patients recevant un inhibiteur de la PDE-5 sont plus susceptibles de subir un évènement indésirable et de cesser le traitement que ceux recevant un placébo.

Dans le traitement de première intention des ulcères digitaux secondaires, les inhibiteurs de la PDE-5 sont moins efficaces pour prévenir les nouvelles ulcérations que les antagonistes des récepteurs de l'endothélium; il n'y a toutefois pas de différence entre ces deux types de traitements quant à la durée de guérison ou à la taille de l'ulcère digital primaire (résultats issus d'une étude non randomisée).

On déplore un manque de données probantes sur l'efficacité clinique des inhibiteurs de la PDE-5 dans le traitement de deuxième intention (soit après l'échec du traitement par un inhibiteur calcique) du phénomène de Raynaud ou des ulcères digitaux secondaires.

Il y a également insuffisance de données probantes sur le rapport cout/efficacité des inhibiteurs de la PDE-5 dans le traitement du phénomène de Raynaud ou des ulcères digitaux secondaires.

Nous avons repéré deux ensembles de lignes directrices formulant des recommandations sur le traitement du phénomène de Raynaud découlant d'une sclérodermie généralisée. Deux lignes directrices, s'appuyant sur des données probantes de grande qualité, recommandent le recours aux inhibiteurs calciques en première intention; une ligne directrice recommande plutôt les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, mais cette recommandation repose sur des données probantes faibles. Les lignes directrices recommandent également d'envisager les inhibiteurs de la PDE-5, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les alphabloquants et les statines dans le traitement du phénomène de Raynaud secondaire à la sclérodermie généralisée. Pour les cas graves, on recommande l'iloprost par voie intraveineuse.

Nous avons répertorié trois ensembles de lignes directrices formulant des recommandations sur le traitement des ulcères digitaux secondaires à la sclérodermie généralisée. Les trois recommandent le traitement par un inhibiteur de la PDE-5. Les lignes directrices recommandent également d'envisager le traitement par un antagoniste des récepteurs de l'endothélium, l'iloprost par voie intraveineuse ou un inhibiteur calcique. En cas d'ulcères graves secondaires à une sclérodermie généralisée, on recommande le traitement par l'iloprost IV ou un inhibiteur de la PDE-5.

Un patient ayant une expérience du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux a participé à la préparation de ce rapport; il a ciblé des critères d'évaluation importants pour les patients atteints de cette affection, notamment la douleur, la perte de doigts, la fatigue, la santé mentale et le fonctionnement. Aucune des études ou des lignes directrices repérées dans le cadre de cet examen ne comprend des mesures directes de ces critères.

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L’Agence des médicaments du Canada a repéré un ensemble de lignes directrices non canadiennes comprenant des recommandations sur la fréquence des examens de la vue chez les personnes atteintes de tuberculose active qui prennent de l’éthambutol dans le cadre de leur traitement. Les lignes directrices préconisent l’évaluation de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs avant l’amorce du traitement, puis à chaque consultation durant le traitement par l’éthambutol (recommandations reposant sur l’expérience clinique).

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Pour traiter la tuberculose active, certains protocoles thérapeutiques de quatre mois semblent avoir la même efficacité et la même innocuité que les protocoles habituels de six mois. Cependant, d’autres protocoles de quatre mois semblent moins efficaces. L’efficacité clinique des protocoles dépend de la combinaison de médicaments et de la posologie.

Toujours dans le même contexte, les protocoles thérapeutiques de trois mois semblent moins efficaces que les protocoles habituels de six mois : ils sont associés à une fréquence plus élevée de récurrence de la tuberculose deux ans après le traitement.

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​Chez les personnes qui risquent d’être exposées à la tuberculose dans le cadre de leur travail, le dépistage ciblé de l’infection tuberculeuse latente (p. ex. dépistage en cas de risque élevé ou après une exposition à la tuberculose) semble offrir un meilleur rapport cout/efficacité que le dépistage répété, par exemple tous les ans ou tous les trois ans (d’après deux évaluations économiques se penchant sur le rapport cout/efficacité du dépistage répété de l’infection tuberculeuse latente chez les personnes travaillant dans un milieu de soins de santé).

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• On ignore si le dépistage de l’infection tuberculeuse latente est utile pour réduire le risque de réactivation de la tuberculose chez les personnes vulnérables (pas de données probantes repérées).
• Chez les personnes ayant une infection tuberculeuse latente, le traitement peut aider à prévenir l’apparition d’une tuberculose active. (De plus, les traitements contre l’infection latente ne semblent pas associés à un risque accru d’hépatotoxicité.) L’efficacité clinique du traitement dépend du schéma thérapeutique utilisé.
• Chez les personnes vulnérables à la tuberculose, notamment celles vivant dans des régions où la maladie est très répandue, des lignes directrices recommandent le dépistage et le traitement de l’infection latente, ces mesures pouvant aider à prévenir la réactivation d’une tuberculose. On recommande de traiter les personnes de 65 ans et moins obtenant un résultat positif au dépistage (recommandation d’un ensemble de lignes directrices de grande qualité).

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Selon des données probantes de qualité faible à modérée, les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de substances psychoactives traités en établissement sont plus susceptibles de suivre le traitement jusqu'à la fin et d'être considérés comme abstinents que les patients ayant reçu des soins ambulatoires.Les résultats de la comparaison entre les programmes de traitement en établissement et ceux de traitement ambulatoire quant aux autres paramètres d'efficacité demeurent incertains.Selon des données probantes de qualité faible à modérée, les services de traitement en établissement pour les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de substances psychoactives étaient efficaces pour améliorer certains résultats, notamment ceux liés à l'usage de substances psychoactives, aux activités sociales ou criminelles et à la santé mentale. Cependant, le traitement en établissement est vraisemblablement associé aux issues les plus défavorables sur le plan de la survie après le congé, par rapport aux autres traitements.Les programmes de consommation contrôlée d'alcool en milieu hospitalier semblent efficaces et surs pour prévenir et traiter le syndrome de sevrage alcoolique chez les patients opérés, victimes de traumatisme ou hospitalisés pour d'autres motifs. Le niveau de preuves n'a pas été évalué.Nous avons trouvé des données probantes montrant que les programmes de consommation contrôlée d'alcool en milieu extrahospitalier améliorent les résultats sur le plan des habitudes de consommation d'alcool, des méfaits liés à la consommation d'alcool, des activités criminelles, de la santé mentale et du bienêtre social et physique. Le niveau de preuves n'a pas été évalué.Les lignes directrices de pratique clinique de l'American Society of Addiction Medicine contiennent des recommandations de dépistage et de traitement du syndrome de sevrage alcoolique en contexte hospitalier ou ambulatoire. Afin de déterminer des soins qui conviennent, il faut tenir compte dans l'évaluation des signes et symptômes que présente le patient, de sa susceptibilité à subir un sevrage grave ou complexe, ou encore des complications liées au sevrage, ainsi que d'autres aspects de la situation. La force des recommandations n'a pas été évaluée.La Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées recommande d'envisager de traiter en établissement les patients atteints d'un trouble lié à l'usage de cannabis qui ne parviennent pas à réduire ou à cesser leur consommation de cannabis (niveau de preuve : faible; force de la recommandation : élevée).