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Les jeunes et les adultes transgenres seheurtent à de nombreux obstacles lorsqu’ils cherchent à obtenir des soinsd’affirmation du genre. Ils doivent travailler dur pour faire valoir leursdroits et subissent souvent de la stigmatisation et à de la discrimination. Iln’est pas clair que la décision d’entamer une hormonothérapiesubstitutive est prise en collaboration par lepatient et le médecin. Les jeunes transgenres tirent leur compréhension del’expérience de l’affirmation de genre de leurs propres recherches. Beaucoup demédecins de premier recours ne connaissentpas bien l’hormonothérapie substitutive, et certainsenvoient le patient vers quelqu’un d’autre. Ce temps supplémentaire avant l’obtentiondu traitement peut entrainer des taux accrus d’anxiété et de suicidabilité. Despatients rapportent avoir informé leur médecin de premier recours en lui envoyant des ressources ou des renseignements surde la formation continue. Les participants expliquent qu’il peut être difficile d’accéder aux soinsd’affirmation du genre étant donné que lescritères d’évaluation de la dysphorie de genresont très subjectifs. Certaines personnes expliquent s’être efforcées deprésenter un profil correspondant aux critères. Les personnes aux prises avecdes problèmes de santé mentale complexe ou de l’insécurité financière font faceà des obstacles particuliers à l’obtention de soins, comme les cliniciens peuventdécider qu’elles ne sont pas prêtes à la transition. Les personnes non binairesont des difficultés uniques, comme leurs besoins en matière de thérapiehormonale ou de traitement chirurgical ne concordent pas avec la vision binairetraditionnelle. De façon générale, les participants préfèrent recevoir l’orientation versl’hormonothérapie substitutive et les interventions chirurgicales d’un médecinde premier recours, plutôt que d’un spécialiste, parce qu’ils jugent lesmédecins de premier recours plus accessibles et plus en mesure d’offrir dessoins holistiques répondant à la fois aux besoins médicaux, psychologiques etsociaux.Certains facteurs sociaux et environnementaux sont également importants. Lesparticipants veulent un médecin de premier recours qui les appuie et peut leur offrir un environnement positif.On déplore toutefois de nombreux cas de discrimination dans des milieux desoins de santé : certains se font mégenrer ou morinommer, ou voient leuridentité sexuelle divulguée. Ils éviteront ensuite de chercher à obtenir dessoins de santé, y compris des soins d’affirmation du genre. Les cliniciens et les patients transgenres jugent que les médecins depremier recours manquent de connaissances de basesur les besoins de santé des personnes transgenres. Les cliniciens déclarentn’avoir reçu essentiellement aucune formation officielle sur la santé despersonnes transgenres. Beaucoup d’entre eux sont au courant de ladiscrimination et de stigmatisation que subissent leurs patients transgenres;toutefois, ils ne semblent pas être conscients des autres aspects du milieu desoins de santé qui sont importants pour les personnes transgenres, comme lebesoin d’intimité et la possible gêne associée à l’examen physique.

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Nous avons repéré six ensembles de lignes directrices fondées sur des données probantes au sujet des interventions préopératoires destinées à la prévention des infections du site opératoire. Quatre de ces ensembles étaient de grande qualité, alors que les deux autres étaient de qualité modérée en raison d'un manque de clarté concernant la méthodologie.Quatre des ensembles de lignes directrices recommandent la décolonisation nasale à la mupirocine, le lavage corporel au gluconate de chlorhexidine, et le lavage avec un savon antimicrobien ou non antimicrobien avant une chirurgie dans une optique de prévention des infections. En outre, quatre ensembles de lignes directrices recommandent la préparation antiseptique de la peau au moyen de solutions à base d'alcool, mais déconseillent le rasage, sauf dans les cas où il est essentiel. Trois ensembles de lignes directrices recommandent la préparation mécanique des intestins aux antibiotiques oraux avant une chirurgie colorectale non urgente, tandis qu'un ensemble déconseille cette pratique, sans préciser d'indications particulières ou d'utilisation d'antibiotiques. Deux lignes directrices recommandent la maitrise glycémique peropératoire, avec différentes cibles. Quatre ensembles de lignes directrices formulent des recommandations sur le moment optimal pour administrer une antibioprophylaxie (une ou deux heures avant l'incision, ou au moment de l'anesthésie). Ces recommandations vont de conditionnelles à fortes, et reposent sur des données probantes de qualité très faible à élevée (lorsque la qualité était précisée).

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Nous avons répertorié sept publications pertinentes : deux revues systématiques de lignes directricesainsi que deux documents individuels de lignes directrices sur l’arthrose, et trois documents individuels de lignesdirectrices sur la douleur neuropathique. Il semble y avoir une certaine variabilité dans les recommandations surle recours à la capsaïcine dans la prise en charge de la douleur chez lespatients atteints d’arthrose. Les deux revues systématiques constatentque la capsaïcine est recommandée contre l’arthrose (deux ensembles de lignesdirectrices), l’arthrose digitale (deux ensemblesde lignes directrices), la gonarthrose (troisensembles de lignes directrices) et la coxarthrose(un ensemble de lignes directrices); enrevanche, un des ensembles de lignes directrices ne recommande pas cemédicament contre l’arthrose. D’après un des documents de lignes directrices, la capsaïcine est recommandée contre la gonarthrose,mais pas contre l’arthrose digitale (recommandation conditionnelle); l’autre documentne recommande pas ni ne déconseille la capsaïcine dans le traitement de l’arthrosede l’épaule (en raison de l’absence de données probantes fiables).En ce qui concerne la douleur neuropathique, un ensemble de lignes directrices recommande le timbre de capsaïcine à forte teneur(recommandation faible); deux ensembles recommandent le timbre de capsaïcine (8 %)en traitement de deuxième intention (recommandationfaible d’après un ensemble de lignes directrices;reposant sur des données probantes généralesselon un autre ensemble).Ces résultats doivent êtreinterprétés à la lumière de certaines limites (comme les données probanteslimitées, et la variabilité dans les recommandations).

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D’aprèsdes données probantes issues de cinq revuessystématiques (quatre avec métaanalyse enréseau et une avec métaanalyse classique) et d’un essai clinique randomisé, l’adalimumab serait moins efficace que l’infliximab, l’ixékizumab,le risankizumab et le sécukinumab pour améliorer l’état cutané et la qualité devie liée à la santé chez le patient atteint de psoriasis en plaques modéré ougrave. À part l’essai clinique randomisé,qui comparait l’adalimumab au risankizumab, il n’y avait pas de données comparantdirectement l’efficacité clinique etl’innocuité des différents médicaments. Il n’y a pas suffisamment de donnéesprobantes pour tirer des conclusions rigoureusessur l’innocuité comparative de l’adalimumab et des autres médicamentsbiologiques à l’étude.

On note un importantchevauchement entre les revues systématiques pour ce qui est des études originales retenues,de sorte que les estimations groupées des différentes revues contiennent desdonnées des mêmes études. Notre évaluation de la qualité méthodologique desétudes retenues n’a pas permis de repérer des problèmes entrainant uneincertitude importante quant aux constatations de quatre des revuessystématiques et de l’essai cliniquerandomisé. La cinquième revue systématique est de qualité limitée en raison d’une déclarationinadéquate. Cependant, les résultats de cette étude vont dans le même sens queceux des autres. La qualité de cette revue ne semble donc pas influencer les donnéesprobantes générales présentées ici. La cohérenceentre les revues systématiques pourraittoutefois être attribuable au chevauchement dans les études originales.

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Les personnes atteintes de maladies valvulaires cardiaques souffrent d’essoufflement,de fatigue et de douleurs qui entravent leur capacité à vivre de façon autonomeune vie remplie, et qui occasionnent chez certains de la dépression, de lasolitude et de la dévalorisation. Pour ces personnes, la chirurgie (à curouvert ou àeffraction minimale) est synonyme d’espoir d’unevie plus longue et plus riche. Le fardeau des symptômes et la confiance desgens en leur médecin et en l’intervention sont des facteurs déterminant dans ladécision de subir une chirurgie, que ce soit à cur ouvert ou àeffraction minimale. Pour certains, lesinterventions à effraction minimale sont denature préventive et visent à éviter d’éventuels problèmes de santé, alors quela chirurgie de façon générale est vue comme un pont possible vers d’autres optionsde traitement pour d’autres problèmes de santé oucomorbidités.Les personnes qui ne sont pas admissibles à une chirurgie à effraction minimale ont l’impression d’être laissées à eux-mêmes dans laprise en charge de leurs symptômes d’insuffisance cardiaque, dans l’attente del’inévitable aggravation de leurs symptômes et de leur décès. D’autres décidentde ne pas subir de chirurgie à effraction minimale, par exemple en raison de comorbidités ou de leursconvictions religieuses. Parmi les personnes décidant de ne pas subird’intervention, certaines estiment préférable de vivre avec leurs symptômes d’insuffisancecardiaque que de vivre plus longtemps avec leurs comorbidités ou de risquer lescomplications d’une chirurgie.L’attente de la chirurgie est difficile; les patients craignent que leurétat s’aggrave et ont besoin d’aptitudes d’adaptation et de soutien. Certainsdoivent se déplacer et se heurtent à des défis logistiques, notamment lesdépenses à payer de leur poche, en plus de subir une évaluation et unechirurgie àeffraction minimale.Les personnes subissant une chirurgie sont reconnaissantes qu’on leuroffre une option àeffraction minimale, comme la durée durétablissement est censée être plus courte. Cependant, la durée derétablissement varie d’une personne à l’autre. Certaines des personnessubissant une intervention à effraction minimalefont état d’un changement immédiat et drastique; d’autres parlent plutôt d’unlent et difficile retour à la « normale ». Les aidants naturels sont,selon les patients, un élément essentiel du rétablissement. Les personnes ayantremarqué une amélioration de leurs symptômes après la chirurgie sont surtout heureusesdu retour à une respiration normale, se réjouissant de pouvoir de nouveaumarcher et participer à des activités qui leur manquaient et retrouver une plusgrande autonomie.Une des études repérées décrit le point de vue desprofessionnels de la santé sur l’implantation valvulaire aortiquepar cathéter. Ces cardiologues et ces chirurgienscardiaques disent apprécier le court rétablissement associé aux interventions àeffraction minimale, mais se disent incertains del’utilité de ces interventions chez des patients jeunes en raison de l’absencede données à long terme sur la durabilité des valvules. Ils expliquent que l’implantationvalvulaire aortique par cathéter est uneintervention très complexe pour laquelle l’apprentissage est long, et dont lamise en uvre réussie en milieu hospitalier exige une équipe spécialisée.

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Nous avons répertorié cinq revues systématiques (quatre avec métaanalyseet une avec métaanalyse en réseau), deux essaiscliniques randomisés et six études non randomisées sepenchant sur l’innocuité de la pioglitazone chez les patients atteints dediabète de type 2 ou de prédiabète.Chez les patients atteints de prédiabète, une étude non randomisée laissecroire que la pioglitazone serait associée à un risque accru de prise de poidset d’dème par rapport au placébo, alors queles études se penchant sur d’autres critères d’évaluation de l’innocuité n’observentgénéralement aucune différence significative entre la pioglitazone et les comparateurs.Chez les patients atteints de diabète de type 2, les résultats sontmitigés; souvent, les revues systématiques ne rapportent aucune différencesignificative entre la pioglitazone et d’autres traitements pour ce qui est dedivers critères d’évaluation de l’innocuité. Cependant, les données probantes sontde qualité faible à modérée. Il demeure donc une certaine incertitude quant auprofil d’innocuité global de la pioglitazone.Les résultats présentés ici doivent être interprétés à la lumière des limitesdes études retenues (p. ex. hétérogénéité de la documentation, absenced’insu).

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Cet examen a repéré une étude à un seul groupe examinant l’efficacité clinique du dispositif de réparation transcathéter de la valvule mitrale (MitraClip) dans le traitement de la régurgitation tricuspide, et quatre études à un seul groupe examinant l’efficacité clinique de ce dispositif dans le traitement de la régurgitation tricuspide ou de la régurgitation tricuspide et mitrale. Nous n’avons pas trouvé de données probantes sur le rapport cout/efficacité du dispositif dans cette indication.

Dans l’ensemble, les patients chez qui un dispositif MitraClip a été posé pour traiter une régurgitation tricuspide ou tricuspide et mitrale présente une amélioration considérable par rapport à leur état avant l’intervention pour ce qui est du grade de régurgitation tricuspide, de la catégorie fonctionnelle selon l’échelle de la New York Heart Association, de l’œdème et des ascites au suivi. Quatre études traitent font état du taux de réussite de l’intervention et arrivent à des pourcentages de 92 % à 97 %. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre le moment de référence et le suivi pour ce qui est de la qualité de vie selon les trois études se penchant sur ce critère d’évaluation. Par ailleurs, quatre des études constatent une amélioration statistiquement significative au test de marche de six minutes après un ou six mois chez les patients ayant subi une réparation de la valvule tricuspide ou des valvules mitrale et tricuspide. En outre, d’après une étude, il y aurait une amélioration numérique (mais non significative) au test de marche de six minutes entre le moment de référence et le suivi d’un an. En ce qui concerne la gravité de l’insuffisance cardiaque entre le moment de référence et le suivi d’un an, deux études font état d’une amélioration significative, deux ne trouvent aucune différence statistiquement significative et une trouve une amélioration statistiquement significative chez les patients ayant subi une réparation de la valvule tricuspide, mais aucune différence significative chez ceux ayant subi une réparation des valvules tricuspide et mitrale. Le taux de mortalité après l’intervention va de 4,7 % à 7 % dans les différentes études.

Les conclusions résumées dans ce rapport sont assorties d’une grande incertitude en raison des limites des études retenues (p. ex. un total de 209 patients dans des études à un seul groupe, et une durée de suivi maximale d’un an).

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Nous avons recensé deux revues systématiques et deux essais cliniques randomisés se penchant sur l'efficacité clinique de la kétamine dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, ainsi que deux ensembles de lignes directrices portant sur la kétamine dans ce contexte. Nous n'avons toutefois trouvé aucune étude sur le rapport cout/efficacité de la kétamine.

D'après une des revues systématiques, comparativement au placébo, la kétamine par perfusion intraveineuse réduit considérablement les scores de douleur, et est associée à un taux de réponse positive significativement plus élevé dans les deux semaines de suivi. Elle est cependant associée à une incidence supérieure de nausées, de vomissements et d'effets psychomimétiques, comme l'illusion sensorielle, les hallucinations et la dysphorie. L'effet bénéfique à court terme de la kétamine n'est pas lié à la dose, au type de douleur ou aux médicaments complémentaires.

L'autre revue systématique retenue conclut que, en usage topique et oral, la kétamine n'est pas efficace dans le traitement de la douleur neuropathique, alors que, en usage intraveineux, elle serait plus efficace que le placébo pour soulager la douleur neuropathique chronique associée à diverses affections.

Dans un essai clinique randomisé mené chez les patients atteints de douleur chronique ayant connu une exacerbation aigüe, la kétamine intraveineuse réduit considérablement la douleur comparativement au placébo dans les 60 minutes du traitement; l'effet analgésique de la kétamine n'est toutefois pas observé au suivi après 24 et 48 heures. Par ailleurs, la fréquence des évènements indésirables est plus élevée dans le groupe de la kétamine que dans le groupe du placébo.

Un autre essai clinique randomisé révèle que la perfusion peropératoire de kétamine réduit considérablement la consommation de morphine intraveineuse immédiatement après une spondylodèse chez les patients atteints de douleur chronique comparativement au placébo. Il n'y a aucune différence significative entre les groupes pour ce qui est de la douleur aigüe (de 2 à 24 heures après l'intervention), de la douleur persistante (six mois après l'intervention) ou des évènements indésirables.

Un des ensembles de lignes directrices retenus déconseille l'utilisation de la kétamine intraveineuse pour diverses affections, comme la douleur chronique persistante, le syndrome douloureux régional complexe, la fibromyalgie et la douleur neuropathique, en raison du manque de données probantes. L'autre ensemble ne trouve pas non plus de données probantes solides appuyant la kétamine intraveineuse dans le soulagement immédiat dans le contexte de ces affections.

En conclusion, la kétamine intraveineuse pourrait ne procurer qu'un soulagement à court terme de la douleur chronique non cancéreuse, et serait associée à un risque accru de certains évènements indésirables, comme la nausée, les vomissements et les effets psychomimétiques.

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Nous avons repéré cinq rapports pertinents, soit une revue systématique, deux essais cliniques randomisés (ECR) et deux évaluations économiques.
La revue systématique constate que, comparativement aux patients ayant reçu un autre traitement (méthadone ou autre), ceux ayant reçu de la diacétylmorphine injectable (avec ou sans méthadone) obtiennent des résultats statistiquement supérieurs sur le plan de la rétention en traitement, de la consommation de drogue, de l'activité criminelle, et des condamnations et des incarcérations. La revue ne relève toutefois aucune différence statistiquement significative pour ce qui est de la mortalité et observe une plus grande incidence d'évènements indésirables.

 D'après un des ECR, l'hydromorphone injectable n'est pas inférieure à la diacétylmorphine injectable pour ce qui est du nombre de jours de consommation d'opioïdes illicites ou de la proportion de résultats positifs à l'analyse urinaire de détection des métabolites d'héroïne de rue dans l'urine. Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les groupes en ce qui concerne la rétention en traitement, l'activité criminelle et la santé physique et psychologique; cependant, le risque d'évènements indésirables liés à l'intervention est statistiquement plus grand avec le traitement par la diacétylmorphine qu'avec le traitement par l'hydromorphone.

 D'après un ECR croisé portant sur 28 patients, le traitement par la diacétylmorphine injectable entrainerait une amélioration statistiquement significative des symptômes d'anxiété, de colère, d'excitation émotionnelle et de bienêtre. En outre, le traitement par la diacétylmorphine injectable serait associé à une diminution statistiquement significative de la sensation de manque d'héroïne par rapport au placébo injectable.

Les évaluations économiques, qui adoptent un point de vue sociétal et emploient l'horizon temporel de la vie entière, indiquent que les traitements par la diacétylmorphine et l'hydromorphone procurent tous deux un plus grand bénéfice que le traitement par la méthadone et coutent moins cher pour les personnes ayant déjà utilisé d'autres options de traitement. D'après les rapports cout/efficacités différentiels, la diacétylmorphine et l'hydromorphone dominent toutes deux la méthadone. Une des évaluations conclut que la probabilité que la diacétylmorphine soit rentable est de 76 % selon un seuil de disposition à payer de 0 $ l'AVAQ gagnée, et de 95 % selon un seuil de disposition à payer de 100 000 $ l'AVAQ gagnée. L'autre évaluation ne fait pas état du seuil de disposition à payer.

Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, vu la quantité totale limitée de données probantes et le fait que les évaluations économiques reposent sur plusieurs hypothèses.